Факоэмульсификация катаракты с имплантацией иол (ультразвуковая, лазерная): показания, этапы, осложнения после операции, типы искусственных линз, послеоперационный период

Факоэмульсификация катаракты с имплантацией ИОЛ (ультразвуковая, лазерная): показания, этапы, осложнения после операции, типы искусственных линз, послеоперационный период

Как вы знаете, катарактой называется заболевание хрусталика глаза, когда он начинает мутнеть в связи со старением, хотя существуют и другие причины этой болезни.

Факоэмульсификация катаракты с имплантацией ИОЛ (ультразвуковая, лазерная): показания, этапы, осложнения после операции, типы искусственных линз, послеоперационный период Чтобы вернуть зрение, помутневший хрусталик необходимо удалить и поставить на его место искусственную интраокулярную линзу

Факоэмульсификация катаракты с имплантацией ИОЛ

Сегодня хирургическое удаление катаракты методом ультразвуковой факоэмульсификации с имплантацией ИОЛ является одной из самых безопасных и эффективных операций в медицине. Почти 95 % случаев катаракты в Европе, США и в России удаляется по этой методике.

Принцип факоэмульсификации катаракты заключается в 3 основных этапах:

    Факоэмульсификация катаракты с имплантацией ИОЛ (ультразвуковая, лазерная): показания, этапы, осложнения после операции, типы искусственных линз, послеоперационный период

  • 1. Создание микроразрезов роговицы и доступа к хрусталику
  • Факоэмульсификация катаракты с имплантацией ИОЛ (ультразвуковая, лазерная): показания, этапы, осложнения после операции, типы искусственных линз, послеоперационный период

  • 2. Превращение мутного хрусталика в эмульсию с помощью ультразвука и ее удаление
  • Факоэмульсификация катаракты с имплантацией ИОЛ (ультразвуковая, лазерная): показания, этапы, осложнения после операции, типы искусственных линз, послеоперационный период

  • 3. Имплантация искусственной линзы на место удаленного хрусталика
  • Для лучшего понимания методики мы предлагаем вашему вниманию наглядное видео с описанием всех этапов операции.

Становится понятным, что только отточенная технология и дорогостоящее высокотехнологичное оборудование в руках опытного хирурга дают столь высокие результаты. Процент успешных операций у таких врачей достигает 97-98%.

Основные преимущества Факоэмульсификации для пациента

Раньше классическая операция была достаточно тяжелой для пациента и требовала нахождения в больнице в течение 2-3 недель.

Выполнялся большой разрез на половину глаза и мутный хрусталик извлекался целиком из глаза. На полгода накладывались швы и пациент соблюдал значительные ограничения.

Современная операция на порядок комфортнее и легче переносится пациентом. Убедитесь сами в преимуществах ФЭК:

Факоэмульсификация катаракты с имплантацией ИОЛ (ультразвуковая, лазерная): показания, этапы, осложнения после операции, типы искусственных линз, послеоперационный период Операция ФЭК легко переносится даже пожилыми людьми, проводится под местной анестезией в амбулаторных условиях

Современная операция на порядок комфортнее и легче переносится пациентом. Убедитесь сами в преимуществах ФЭК:

  • Амбулаторная операция – с появлением нового оборудования и мягких искусственных хрусталиков ФЭК занимает 15-20 минут и проводится амбулаторно, т.е. лежать в больнице не нужно.
  • Без боли – хрусталик не имеет нервных окончаний, поэтому он не болит. Как правило, операция проходит под местной анестезией.
  • Без швов – Современные технологии позволяют удалить хрусталик через прокол в 2 мм! Такая операция не требует наложения швов, а значит их не нужно снимать, все заживает само собой. 
  • Короткое время операции – время операции составляет 15 – 20 минут, что очень комфортно для пациента
  • Быстрое восстановление зрения – в большинстве случаев уже через несколько часов после операции к пациенту возвращается зрение
  • Максимальный результат – при правильно подобранном искусственном хрусталике и профессионально выполненной операции, пациент имеет максимально возможную для него остроту зрения
  • Качество зрения – современные искусственные хрусталики отличаются великолепной цветопередачей и контрастностью
  • Минимальные ограничения – в сравнении с устаревшими методиками, при факоэмульсификации пациент имеет минимальный набор ограничений по нагрузкам и режиму
  • Быстрая реабилитация – через 7-10 дней можно идти на работу, ограничения действуют 1 месяц до конца домашнего лечения каплями

Показания к операции факоэмульсификации катаракты

Основными показаниями к удалению катаракты методом ФЭК являются:

  • Снижение остроты зрения до 50 % и более
  • Появление чувства тумана и пелены
  • Блики и ореолы от ярких источников света
  • Другие симптомы катаракты. 

Показаниями для этой операции может быть любой вид и любая стадия катаракты. Лучше всего для этой операции подходит незрелая стадия катаракты, которая позволяет максимально безопасно провести операцию хирургу.

Факоэмульсификация катаракты с имплантацией ИОЛ (ультразвуковая, лазерная): показания, этапы, осложнения после операции, типы искусственных линз, послеоперационный период Незрелая катаракта – оптимальная стадия для выполнения операции ФЭК, когда высокая степень безопасности сочетается с отличными результатами

Для пациента это означает, что более не нужно ждать созревания катаракты, когда глаз совсем ослепнет, как это было раньше. Удаление катаракты на ранних степенях ее зрелости сводит к минимуму процент осложнений, как во время операции, так и в послеоперационном периоде. При появлении симптомов катаракты нужно сразу обращаться к врачу-офтальмологу.

Факоэмульсификация катаракты с имплантацией ИОЛ (ультразвуковая, лазерная): показания, этапы, осложнения после операции, типы искусственных линз, послеоперационный период Если ждать пока пациент ослепнет от развития зрелой катаракты, то нужно знать, что риск осложнений увеличивается в разы, а стоимость операции обычно удваивается

Как проходит операция Факоэмульсификации?

Большинство операций ФЭК в России выполняется в частных клиниках амбулаторно. Алгоритм для пациента практически везде одинаковый:

  • За час до операции пациент пребывает в клинику, и начинается подготовка к операции
  • Закапываются капли для расширения зрачка и капли с анестетиком
  • Пациент укладывается на операционный стол и подготавливается анестезиологом для операции
  • Хирург удаляет катаракту и имплантирует искусственный хрусталик внутрь глаза
  • Операция завершается без наложения швов
  • Пациента провожают в послеоперационную палату
  • Через час после операции пациент уезжает домой и выполняет все назначения врача
  • На следующий день пациент пребывает в клинику на осмотр

Стоимость факоэмульсификации катаракты

Будем откровенны, слишком много подводных камней и отличий в лечении этого недуга в государственных и частных клиниках.

Мы подробно расскажем вам на что надо обратить внимание и как сделать операцию по оптимальной цене, на чем можно сэкономить, а на чем нет.

Мы предлагаем вам прочитать отдельную статью о стоимости операции при катаракте, чтобы вы смогли сделать осознанный выбор и получить скидку на операцию.

Факоэмульсификация катаракты с имплантацией ИОЛ (ультразвуковая, лазерная): показания, этапы, осложнения после операции, типы искусственных линз, послеоперационный период Стоимость ФЭК начинается от 25 тысяч за один глаз и с самыми дорогими искусственными  хрусталиками доходит до 150 тысяч рублей

Если говорить о стоимости операции, то она зависит от множества факторов, будь то ценовой сегмент клиники, опыт хирурга и выбранная модель искусственного хрусталика. Начинаются цены на ФЭК от 25 тысяч рублей за один глаз и могут доходить до 150 тысяч.

Осложнения операции факоэмульсификации катаракты

Как вы уже поняли, успех операции напрямую связан с опытом хирурга. Если хирург начинающий, то процент возможных осложнений даже в стандартных случаях гораздо выше и достигает 10-15%, иногда и более. Что уж говорить о сложных случаях катаракты.

К осложненным катарактам относятся:

  • Слабые связки хрусталика
  • Сочетание катаракты с сахарным диабетом
  • Сочетание катаракты и глаукомы
  • Сочетание катаракты и близорукости
  • Многие другие общие и глазные заболевания

Факоэмульсификация катаракты с имплантацией ИОЛ (ультразвуковая, лазерная): показания, этапы, осложнения после операции, типы искусственных линз, послеоперационный период Лечение осложнений операции будет долгим, а результат может быть далек от идеального. Подходите ответственно к выбору клиники и хирурга

Самыми частыми осложнениями факоэмульсификации могут быть:

  • грубые повреждения роговицы ультразвуком
  • повреждение связок хрусталика
  • разрыв капсулы хрусталика с выпадением стекловидного тела
  • смещение искусственного хрусталика
  • прочие осложнения

Стоит отметить, что каждое из этих осложнений может обернуться серьезными проблемами для пациента. Лечение будет долгим, а результат может быть далек от идеального.

Давайте согласимся, что нужно ответственно подойти к выбору глазной клиники и глазного хирурга для лечения катаракты, чтобы результат оправдал ваши ожидания и потраченные деньги.

Если вы заботитесь о ваших пожилых родственниках, то хорошо выполненная операция будет переносится гораздо легче и поправятся они максимально быстро.

Источник: https://www.vseozrenii.ru/glaznye-bolezni/operaciya-fakoehmulsifikaciya-katarakty/

Операция по удалению катаракты: факоэмульсификация с имплантацией ИОЛ

Наиболее надежным, эффективным, безопасным и наименее травматическим методом лечения органов зрительного аппарата при заболевании катарактой является факоэмульсификация катаракты с имплантацией иол.

Факоэмульсификация катаракты с имплантацией ИОЛ (ультразвуковая, лазерная): показания, этапы, осложнения после операции, типы искусственных линз, послеоперационный период

Факоэмульсикация катаракты представляет собой процесс удаления хрусталического тела из глазного яблока, при последующей его замене на имплантируемую искусственную интраокулярную линзу.

Преимущества операции

Надежность и достоинства операции над другими видами хирургического вмешательства представлены следующими факторами:

  1. Производится удаление практических всех видов катаракты.
  2. Благодаря научно-техническому прогрессу в офтальмологической практике появилось большое количество различного оборудования, которое помогает в излечении пациентов.
  3. Операция носит амбулаторный характер. Это преимущество также объясняется научно-техническим прогрессом.
  4. Появляются и новые материалы, применяемые для создания имплантов, широко применяемые в офтальмологической хирургии. Из-за этого операция происходит за короткий промежуток времени, обычно, около получаса, после чего прооперированный пациент может сразу отправляться домой.
  5. Операция безболезненна и не требует наложения швов. У хрусталика глаза отсутствуют нервные окончания, а следовательно, и не ощущаются какие-либо боли.
  6. Операция факоэмульсификации катаракты чаще всего происходит на фоне местной анестезии. Кроме этого удаление хрусталика возможно при минимальных разрезах, что позволяет ее выполнять без последующего наложения швов.
  7. Заживление происходит самостоятельно.
  8. Высокая скорость восстановления здоровья органов зрения. В послеоперационный период зрение к пациенту возвращается в достаточно короткий временной промежуток.
  9. Максимальная результативность. Преимущество характеризуется правильно подобранным искусственным хрусталиком и высоким качеством исполнения операции хирургом с помощью факоэмульсификатора. Выполнение данных требований гарантирует максимальное улучшение остроты зрения.
  10. Высокая степень остроты зрения в глазах после операции. Человек возвращает себе хорошее зрение из-за замены естественного, но зараженного хрусталика искусственным аналогом. Основные особенности искусственных хрусталических тел – великолепные свойства цветопередачи и контрастности.
  11. Минимальное количество ограничений для проведения операции. Для того, чтобы человеку нельзя было провести данную операцию есть всего лишь несколько противопоказывающих факторов, основной из которых является довольно старческий возраст. Больше ограничений по проведению хирургического вмешательства нет.
  12. Кратковременная реабилитация. Послеоперационный реабилитационный период заканчивается уже через неделю, максимум десять дней. После этого человек спокойно может начать трудовую деятельность, соблюдая всего лишь некоторые ограничения, выраженный в применении глазных капель.

Факоэмульсификация катаракты считается одной из самых безопасных видов хирургического вмешательства.

Общие этапы операции

Давайте рассмотрим процесс операции:

  • Основа операции – удаление мутного хрусталика, пораженного катарактой, и замена на искусственный аналог. Для этого врачом делается максимально минимальный разрез, который не превышает пары миллиметров.
  • Далее, хрусталик, осложненный патологией, дробится с помощью ультразвука или лазера без нарушений целостности капсулы, и после этого все частички удаляются, а точнее отсасываются из глазного яблока.
  • Следующим шагом в операционном процессе является введение в неразвернутом виде интраокулярной линзы, имитирующей естественный хрусталик. Она самостоятельно разворачивается внутри глаза и дает возможность произвести полное восстановление здоровья органов зрения. Каждый хрусталик из искусственных материалов подбирается только при детальном индивидуальном обследовании пациенты предварительно перед операцией.
  • В последующем не производится наложение каких-либо швов, так как из-за минимального разреза он затягивается сам.

Реабилитационный период составляет всего лишь несколько дней. Человек полностью восстанавливает зрительный аппарат без последующих ограничений.

Если рассматривать данную операцию пошагово, то можно выделить несколько этапов:

  1. Этап 1-й – Прокалывание и высасывание естественного помутневшего хрусталика;
  2. Этап 2-й – Имплантация гибкого искусственного хрусталика;
  3. Этап 3-й – Самостоятельное занимание интраокулярной линзы в глазной полости, а также герметизация разреза без наложения швов.
Читайте также:  Капли от глаукомы: список эффективных препаратов при глазном давлении, показания, как выбрать

Сама процедура по удалению катаракты происходит в специально отведенной для этого операционной, в стерильных условиях и длится не более получаса. После расширения зрачков из-за закапывания лекарственных препаратов в глаза, оперируемому человеку применяется местная анестезия. В случае, если у больного поражены недугом оба глаза, то его зрение между двумя операциями будет не сбалансировано.

Данный способ восстановления зрения также используют и совместно с другими хирургическими операциями, например, для корректирования зрения при астигматизме.

Интраокулярные линзы

Как было сказано ранее, в процессе выполнения факоэмульсификации производится имплантация любого вида интраокулярной линзы. На данный момент известно большое количество таких линз, которые помогают решать практические все проблемы с органами зрительного аппарата. Основными из них являются:

  • Монофокальная;
  • Аккомодирующая;
  • Мультифокальная;
  • Асферическая;
  • Торическая.

Монофокальная линза

Данный вид линз является наиболее часто используемым в большом количестве операционных процессов. Основное преимущество линзы заключается в том, что после ее имплантации, у пациента возрастает в разы острота зрения, предназначенная для рассмотрения удаленных объектов. Но минус также имеется.

Проблема в том, что, решая вопрос с возможностью смотреть вдаль, человеку приходится носить либо очки, либо контактные линзы в виде дополнительной коррекции для рассмотрения близкорасположенных предметов.

Кроме этого, закономерностью будет появление астигматических точек, вызывающих искажение видимой картинки.

Аккомодирующая линза

Применяется в хирургической операции пожеланию человека, который отказывается от ношения очков или контактных линз при работе с близкоразмещенными предметами (компьютер, книги и т.д.).

В результате операции у пациента происходит улучшение остроты органов зрения и вдаль, и при близком расстоянии. То есть имитируется способность аккомодации, свойственной для молодого возраста.

Это лучший вариант для людей, чей образ жизни связан с большими объемами зрительной работы.

Мультифокальная линза

Такой вид искусственных имплантатов дает возможность человеку рассматривать окружающие его предметы с любого расстояния, от нескольких миллиметров до пары километров.

Принцип работы этих линз очень похож на тот, который используется в мультифокальных очках или контактных линзах.

Мультифокальная интраокулярная линза хороший вариант для решения проблем со здоровьем глаз, выраженная как пресбиопия.

Асферическая линза

Распространенный вариант, применяемый хирургами зарубежных стран. Отзывы оперируемых людей показывают, что свое зрение и ее остроту сравнивают со зрением орла или сокола. Проявляется это в высоком качестве зрения, а также повышением контрастной чувствительности. Советуют данное корректирующее имплантируемое приспособление людям, имеющие возраст сорок лет и более.

Торическая линза

Лучший вариант для исправления астигматизма. Эффективность линз выражается в возможности избавления человека от зрительной патологии, достигающей двенадцать диоптрий.

Изготовление производится строго по индивидуальным особенностям глаз, куда в дальнейшем будет внедрена.

Главный недостаток торических линз заключается в достаточно высокой стоимости и изготавливается длительное время, ориентировочно, на изготовление линз уходит не менее двух месяцев.

Факоэмульсификация катаракты с имплантацией ИОЛ (ультразвуковая, лазерная): показания, этапы, осложнения после операции, типы искусственных линз, послеоперационный периодКакие бывают интраокулярные линзы

Факоэмульсификация катаракты с имплантацией ИОЛ (ультразвуковая, лазерная): показания, этапы, осложнения после операции, типы искусственных линз, послеоперационный периодНа сегодняшний день, такую хирургическую операцию разделяют на два типа в зависимости от способа воздействия на причину патологии:

Справа вы видите миниатюру, которая сравнивает два вида факоэмульсификации (ультразвуковую и лазерную). Рекомендуем кликнуть по картинке и изучить ее.

Ультразвуковая факоэмульсификация катаракты

  1. В случае ультразвуковой факоэмульсификации катаракты, операция производится с помощью алмазного приспособления для разрезания роговицы глаза.

  2. Далее врач вводит вискоэластик – вещество, защищающее внутренние структуры, которые находятся внутри глазной полости, во время проведения операции от воздействия ультразвуковых волн.

  3. После этого через разрез роговицы, хирург вводит зонд, предназначенный для изменения состояния пораженного хрусталика из твердой фазы в эмульсию.
  4. Далее вводят интраокулярную линзу, а после окончания основной части процесса производится вымывание вискоэластика ирригационным раствором.

На данный момент, известно несколько видов ультразвука, применяемых в ходе хирургической операции. Самым эффективным и наиболее безопасным считается торсионный ультразвук. Применяя такой вид ультразвуковых волн, сокращается время и увеличивается безопасность проведения факоэмульсификации по сравнению с теми, которые применяются традиционно.

Преимущество данного метода в том, что разрушение пораженного хрусталика происходит постепенно, весь процесс операции проходит с помощью движений иглы, которые носят колебательный характер. При этом ощущение при внедрении новой линзы относительно приятное.

Факоэмульсификация катаракты с имплантацией ИОЛ (ультразвуковая, лазерная): показания, этапы, осложнения после операции, типы искусственных линз, послеоперационный период

Лазерная факоэмульсификация катаракты

Такой метод лечения органов зрения от катаракты считается самым прогрессивным и высокотехнологичным. Он часто применяется в офтальмологической практике мирового масштаба.

В операции применяется фемтосекундный лазер, луч которого фокусируется на разной глубине. Точность — несколько микрон. При воздействии на глаз происходит образование слоя микропузырьков, расслаивающие ткани. Таким образом, разрезание заменяется расслаиванием роговицы.

Основной отличительной чертой операции с применением лазера от ультразвукового является способ образования доступа к внутренним структурам глаз, хрусталику, и кроме этого, еще процесс детерминации хрусталического тела. Они происходят бесконтактно.

Отличается и сам процесс проведения операции:

  1. Предварительно перед операционным процессом проводится оптическая когерентная томография для снятия параметров органов зрения. С помощью этого рассчитывают и создают план операции.
  2. В процессе самой операции, применяя фемосекундный лазер, формируют доступ к глазной полости. Все микропроцессы регистрируются камерой и отображаются в трехмерном режиме.
  3. Лазер расслаивает хрусталик, разрушая его циркулярно или секторами. В результате образуется отверстие с абсолютно точной центрировкой и ровными краями. В дальнейшем применение лазера прекращается. Процесс операции продолжается по сценарию ультразвуковой факоэмульсификации катаракты.

Основное преимущество данного метода – возможность прооперировать пациентов, которым запрещен ультразвуковой метод.

К проведению операции могут допускаться лица, у которых:

  • Обнаружено 50-ти процентное снижение остроты зрения;
  • Наблюдаются сияющие ореолы окружающие предметы, находящиеся в поле зрения;
  • Двоится в глазах;
  • Появляются периодически «мушки», «туман» и различные пятна перед глазами.

Осложнения после операции

Как и любая операция, связанная со зрительным аппаратом человека, так и после факоэмульсификации могут быть некоторые осложнения, хотя встречаются они в исключительно крайних случаях.

После операции наблюдались:

  • Послеоперационный индуцированный астигматизм;
  • Воспалительные процессы;
  • Помутнение внутренней стенки хрусталика;
  • Отек роговицы;
  • Кистоидный макулярный отек;
  • Слезотечение;
  • Покраснение;
  • Незначительное колебание остроты зрения.

Чаще всего, такие осложнения ослабевают и полностью проходят за месяц. Однако, если они не прекратились за этот период, то обратиться к врачу необходимо.

Перечисленные осложнения составляют только лишь 1% от всего числа прооперированных больных. Также, при удалении катаракты с помощью данного метода, стоит обратить внимание на людей, страдающих увеитом и сахарным диабетом. Для исправления осложнений будет необходимо ношение очков или линз, возможно проведение операции по восстановлению рефракции.

Противопоказания

Запрещено проведение операции в случае:

  • Онкологических заболеваний;
  • Психологических нарушений;
  • Дегенеративных заболеваний центральной нервной системы;
  • Заболевания крови;
  • Период беременности и грудного кормления;
  • Болезнях кровеносной, дыхательной, эндокринной, нервной системах.

Факоэмульсификация является самым надежным способом из всех ныне существующих для удаления катаракты. В случае заражения патологией органов зрения – это лучший вариант реабилитации зрения.

Источник: https://glazexpert.ru/bolezni/katarakta/fakoemulsifikaciya.html

Обзор современных методов удаления катаракты: факоэмульсификация, лазерное удаление, экстра и интракапсулярная экстракция

Факоэмульсификация катаракты с имплантацией ИОЛ (ультразвуковая, лазерная): показания, этапы, осложнения после операции, типы искусственных линз, послеоперационный период

На данный момент удаление хрусталика может быть осуществлено разными способами: экстракапсулярной экстракцией катаракты (ЭЭК); интракапсулярной экстракцией катаракты (ИЭК); ультразвуковой факоэмульсификацией (ФЭК); лазерной факоэмульсификацией (“Фемто-Катаракта”). Хотя основным методом на сегодняшний день является факоэмульсификация с имплантацией ИОЛ, указанные первые два так же могут применяться в некоторых случаях (при наличии определенных показаний).

Рассмотрим подробнее каждый из них.

Экстракапсулярная экстракция катаракты (ЭЭК)

Экстракапсулярная экстракция катаракты характеризуется сохранением в сумке хрусталика его капсулы при полном удаление ядра и выведении хрусталиковых масс.

Это считается преимуществом операции, ведь наличие данной капсулы обеспечивает сохранность барьера, отгораживающего полость стекловидного тела от переднего отрезка глаза.

Недостатком подобной операции является ее высокая травматичность из-за необходимости выполнения достаточно большого разреза на роговице и наложения швов.

Факоэмульсификация катаракты с имплантацией ИОЛ (ультразвуковая, лазерная): показания, этапы, осложнения после операции, типы искусственных линз, послеоперационный период

Основные этапы экстракапсулярной экстракции катаракты:

  1. Подготовка к операции (до операции и на столе перед ее началом: закапывание дезинфицирующего раствора, а также расширяющих зрачок капель, анестезия – местное введение и внутривенные инъекции лекарственных средств, обработка операционного поля).
  2. Разрез роговицы.
  3. Манипуляции по удалению передней капсулы хрусталика.
  4. Удаление ядра хрусталика (может потребовать расширения разреза либо применения различных техник дробления).
  5. Очистка от хрусталиковых масс капсульного мешка.
  6. Установка искусственного хрусталика (ИОЛ) в капсульный мешок.
  7. Герметизация разреза.

Подробнее об удалении катаракты методом ЭЭК >>>

Экстракапсулярная экстракция катаракты сегодня распространена довольно широко, однако постепенно ее вытесняет более современная методика факоэмульсификации.

Интракапсулярная экстракция катаракты (ИЭК)

Интракапсулярная экстракция катаракты – эта операция характеризуется удалением хрусталика в капсуле, посредством большого разреза. Вмешательство проводят при помощи специального прибора – криоэкстрактора, который просто примораживает хрусталик и его капсулу к наконечнику прибора.

Факоэмульсификация катаракты с имплантацией ИОЛ (ультразвуковая, лазерная): показания, этапы, осложнения после операции, типы искусственных линз, послеоперационный период

Сегодня эта методика почти не используется, так как является весьма травматичной для глаза.

Подробнее об удалении катаракты методом ИЭК >>>

Ультразвуковая факоэмульсификация (ФЭК)

Ультразвуковая факоэмульсификация – фактический стандарт микрохирургии катаракты за последние десять лет. Ее впервые ввел в клиническую практику американский ученый офтальмолог Чарльз Келман в начале 70-х годов прошедшего века.

Принцип операции строится на том, что через микроразрез (обычно не более 3 мм) в переднюю хрусталиковую камеру вводят рабочую часть ультразвукового прибора – факоэмульсификатора. Ультразвуковые колебаний производимые прибором, дробят вещество хрусталика до эмульсионного состояния. Затем, отработанные массы выводят из глаза по системе специальных трубок.

Главным повреждающим фактором в процессе операции является воздействие энергии ультразвука на внутриглазные структуры, а также задний эпителий роговицы. При этом, чем больше мощность ультразвука и время его воздействия, тем выше степень повреждающего эффекта.

Постоянное совершенствование техники факоэмульсификации способствовало появлению новых методик подобного вмешательства, применение которых позволяет свести к минимуму операционную травму.

Как правило, это достигается сокращением времени работы ультразвука, что значительно уменьшает его травмирующее воздействие на структуры органа зрения, обеспечивает более высокие функциональные результаты, делает течение послеоперационного периода спокойным и неосложненным.

Читайте также:  Близорукость у детей: лечение, симптомы, причины, диагностика, профилактика миопии, упражнения для глаз

Основные этапы проведения факоэмульсификации катаракты:

  1. Базисные моменты подготовки к операции не отличаются от подобных при операции экстракапсулярной экстракции катаракты. Нужно отметить, что сегодня факоэмульсификацию, как правило, проводят под местной анестезией (капельной), контактируя с больным в процессе операции.
  2. Операционный разрез бывает роговичным, лимбальным (выполненным в области перехода прозрачной роговицы в зону непрозрачной склеры) и склеральным (туннельный разрез склеро-роговичного пространства). Ширина разреза зачастую составляет примерно 3,2мм.
  3. Непрерывный круговой капсулорексис – сделанное с помощью особых хирургических приемов круговое отверстие передней капсулы хрусталика.
  4. Гидродиссекция – специальное «раскачивание» хрусталика в капсуле – достигается путем впрыскивания струи жидкости в пространство между капсулой и хрусталиком. Эта манипуляция значительно облегчает дальнейшее дробление хрусталика, позволяя хирургу перемещать его при необходимости внутри капсулы.
  5. Выведение остаточных масс хрусталика.
  6. Герметизация разреза.

Видео о современном методе удаления катаракты – факоэмульсификации

Собственно, эмульсификация – это дробление хрусталика при помощи энергии ультразвука происходит на этапе разбивания ядра. Обычно оно дробится на несколько частей, которые в последствии аспирируются (отсасываются) с помощью аспирационной системы.

Удаление остаточных масс хрусталика осуществляют при помощи одномоментного действия систем ирригации (подающей жидкость в глаз) и аспирации (ее отсасывающей).

Примерно в это же время выполняют «полировку» задней капсулы, а также экваториальной зоны хрусталика для полного удаления клеток эпителия разрушенного хрусталика.

Эту манипуляцию проводят с целью профилактики поздних осложнения операции – развития вторичной катаракты.

Следующим этапом выполняют имплантацию ИОЛ – гибкого искусственного хрусталика. Завершающий этап – герметизация разреза без наложения швов.

Если в ходе хирургического вмешательства вживляется жесткий хрусталик, либо по иной причине требуется расширение первоначального разреза, операцию иногда заканчивают наложением швов.

Лазерная факоэмульсификация (“Фемтокатаракта”)

Лазерная факоэмульсификация – самая новая методика хирургического лечения катаракты. За последние 20 лет, это направление достаточно широко представлено несколькими методиками, которые основанны на применении различных видов лазера (Nd:YAG, Er:YAG, эксимерный лазер и пр.).

Наиболее оптимальным для хирургии катаракты оказался Nd:YAG лазер, с длинной волны 1,44 мкм и применением волоконно-оптической системы подачи излучения внутрь глаза.

Именно этот лазер стал основой для создания уникальной, не имеющей мировых аналогов, отечественной системы лазерной хирургии катаракты.

Факоэмульсификация катаракты с имплантацией ИОЛ (ультразвуковая, лазерная): показания, этапы, осложнения после операции, типы искусственных линз, послеоперационный период

Основным положительным моментом лазерной факоэмульсификации является проведение дробления катаракт с плотным бурым ядром, которое не проводят ультразвуковой факоэмульсификацией.

Это обусловлено тем, что эффективное разбивание подобного ядра может осуществляться лишь на максимальной мощности ультразвука и в течение достаточно длительного промежутка времени, что значительно травмирует внутриглазные структуры и задний эпителий роговицы.

  • Использование лазерной системы, в отличие от ультразвука, позволяет проводить дробление катаракты с ядрами даже максимальной степени твердости безопасно и за короткое время, не вызывая значительной травматизации глазных структур.
  • Подробнее лазерном методе удаления катаракты >>>

“Глазная клиника доктора Шиловой” – один из ведущих офтальмологических центров Москвы в котором доступны все современные методы хирургического лечения катаракты. Новейшее оборудование и признанные специалисты являются гарантией высоких результатов. Перейти на страницу организации в каталоге >>>

“МНТК им.Святослава Фёдорова” – крупный офтальмологический комплекс “Микохирургия глаза” с 10 филиалами в различных городах Российской Федерации, основанный Святославом Николаевичем Федоровым. За годы своей работы помощь получили более 5 млн. человек. Перейти на страницу организации в каталоге >>>

“Институт Глазных Болезней им.Гельмгольца” – старейшее научно-исследовательское и лечебное государственное учреждение офтальмологической направленности. Здесь работают более 600 человек, которые оказывают помощь людям с широким спектром заболеваний. Перейти на страницу организации в каталоге >>>

Источник: https://catarakta.ru/lecenie-menu/48-obzornaya-statya-lecenie-katarakty/108-sovremennaja-hirurgija-katarakty.html

Возможные осложнения после имплантации ИОЛ

Факоэмульсификация катаракты с имплантацией ИОЛ (ультразвуковая, лазерная): показания, этапы, осложнения после операции, типы искусственных линз, послеоперационный период

Серьезные патологии зрения требуют принятия конструктивных мер для улучшения ситуации. Современная офтальмология дает большие надежды людям, страдающим серьезными заболеваниями глаз. Одной из разновидностей проблем, требующих определенных медицинских вмешательств является катаракта. Сегодня пациенты, у которых диагностировано указанное заболевание, могут рассчитывать на высокоэффективный метод восстановления зрения при помощи имплантации ИОЛ. Клинические исследования подтвердили, что интраокулярные линзы способны обеспечить необходимую коррекцию зрения в случаях нарушения рефракционной функции.

Стоит отметить, что операция по имплантации ИОЛ показана не всем пациентам. Существует ряд условий, которые являются показанием для проведения означенного вмешательства. Также имеется перечень противопоказаний к проведению хирургического лечения катаракты с последующей имплантацией интраокулярных линз.

Осложнения в ходе операции

Как и любое хирургическое вмешательство, имплантация ИОЛ сопряжена с определенными рисками. С некоторыми видами осложнений специалисты могут столкнуться уже в ходе операции.

  • Иногда в процессе рассматриваемой хирургической манипуляции может произойти повреждение кровеносного сосуда. Этот момент провоцирует попадание крови в область передней и задней стенки. Подобное осложнение может стать препятствием для продолжения операции. Однако существуют методы позволяющие остановить кровотечение и изолировать кровяные массы. После этого имплантация ИОЛ может быть продолжена.
  • Смещение хрусталика. Ирригация хрусталиковых составляющих из специфического капсульного мешка может быть значительно осложнена. Если массы распределяются по периферическим позициям – это не может послужить причиной остановки манипуляции. Считается, что подобное положение вещей не несет особых опасностей. Существует мнение, что остатки хрусталиковых масс, присутствующие в периферии капсулы создают особый воспалительный процесс, который посредством слипания формирует благоприятную почву для сращения интраокулярной линзы и мешка. Однако вытекание масс в заднюю стенку между линзой и глазными тканями создает препятствие для концентрации зрения. В таком случае хрусталиковые массы удаляются из означенного пространства при помощи специальной затупленной канюли. Канюлю аккуратно вводят в пространство задней стенки и при помощи изотонического раствора и шприца удаляют все ненужные остатки хрусталика. Устранение масс из пространства передней стенки выполняется гораздо проще и трудностей не вызывает.
  • Крайне редко при имплантации ИОЛ может фиксироваться разрыв задней камеры. Это редчайшее осложнение может возникнуть на фоне давления стекловидного тела на тонкую капсулу или в случае слишком мелких размеров передней камеры.

Факоэмульсификация катаракты с имплантацией ИОЛ (ультразвуковая, лазерная): показания, этапы, осложнения после операции, типы искусственных линз, послеоперационный период Факоэмульсификация катаракты с имплантацией ИОЛ (ультразвуковая, лазерная): показания, этапы, осложнения после операции, типы искусственных линз, послеоперационный период

В случае такого происшествия может быть предпринят отказ от дальнейшей имплантации ИОЛ. В каждом конкретном случае решение принимается после оценки ситуации.

Послеоперационные осложнения

После проведения факоэмульсификации катаракты могут возникнуть некоторые осложнения и уже в послеоперационном периоде.

  • Повышение внутриглазного давления – это достаточно предсказуемое осложнение, с которым иногда сталкиваются пациенты после проведения указанной хирургической манипуляции. Причин такого происшествия может быть несколько. Например, недостаточное вымывание специального геля из области передней камеры. Это создает препятствие для проходимости глазных каналов. Также в основе этого осложнения может быть блокирование зрачка из-за смещения интраокулярной линзы в направлении радужки.
  • Одним из редких осложнений после означенной операции может быть кистойдный макулярный отек. Этот вариант проблемы фиксируется у пациентов с такими хроническими заболеваниями, как диабет, уевит. Это осложнение может быть устранено при помощи консервативного лечения. В особенно тяжелых формах может понадобиться проведение витреоэктомии.
  • Довольно часто после проведения имплантации ИОЛ регистрируется послеоперационная форма астигматизма. К сожалению, эта разновидность проблемы может стать решающей точкой, которая полностью ухудшит результат. В зависимости от степени нарушения зрения может быть назначено коррекционная терапия с использованием контактных линз или оперативное лечение для коррекции рефракции. Развитие этого осложнения напрямую зависит от методики выполнения имплантации, длины разреза, присутствия швов и некоторых сопутствующих факторов.
  • Еще одним весьма распространенным осложнением после удаления катаракты является отек роговицы глаза. Эта проблема часто провоцируется химическим или механическим повреждением. Важно отметить, что такой вид осложнения достаточно часто не нуждается в дополнительном лечении проходит самостоятельно спустя 2-3 дня.
  • Крайне редко, приблизительно в 0,1% случаев может развиться псевдофакичная буллезная кератопатия. Эта проблема лечится при помощи специальных препаратов или лечебных контактных линз. Но, главный упор терапии делается на устранение патологии, которая повлияла на возникновение означенного осложнения.
  • Редко встречается такая разновидность послеоперационной проблемы, как смещение интраокулярной линзы. Считается, что риск дислокации ИОЛ напрямую зависит от срока прошедшего после операции и некоторых индивидуальных особенностей строения глаза. Чем больше времени прошло после оперативного вмешательства, тем выше процент риска смещения. Однако важно подчеркнуть, что такие риски оцениваются в периоде от 0,1 до 1,7 %. А, значит, развитие подобного события можно назвать маловероятным.
  • После рассматриваемого вида коррекции зрения существует риск возникновения регматогенной отслойки сетчатки. Чаще всего проблема развивается у тех пациентов, оперативное вмешательство у которых прошло не гладко. Некоторые нарушения, произошедшие в ходе вмешательства, создают почву для развития означенного осложнения.
  • Достаточно редким осложнением является эндофтальмит. Риск этого опасного патологического нарушения повышается в случае хронического конъюнктивита, каналикулита, обструкции слезных протоков и других специфических недугов глаз. Эндофтольмит может спровоцировать частичную или полную потерю зрения. Однако такое осложнение встречается крайне редко. Существуют эффективные профилактические методики, позволяющие предупредить развитие такой ситуации в случаях повышенного риска их развития.

Стоит помнить, что осложнения в результате проведения факоэмульсификации фиксируются всего в 2% случаев. В остальных 98% вариантах случаев операция дает вполне впечатляющие результаты, позволяющие возлагать большие надежды на этот вид коррекции зрения.

.

Источник: http://r-optics.ru/information/vozmozhnye_oslozhneniya_posle_implantacii_iol-319

Осложнения факоэмульсификации катаракты (имплантации ИОЛ). Сайт «Московская офтальмология»

Факоэмульсификация катаракты с имплантацией ИОЛ (ультразвуковая, лазерная): показания, этапы, осложнения после операции, типы искусственных линз, послеоперационный периодСогласно данным, представленным Американским обществом катарактальных и рефракционных хирургов, офтальмологи в США ежегодно выполняют около трех миллионов оперативных вмешательств по имплантации интраокулярных линз (удаление катаракты). Аналогичные данные по России не представлены. В более чем девяносто восьми процентах случаев это удачные операции. Осложнения, которые возникают в послеоперационном периоде, успешно лечатся консервативно либо оперативным путем.

Вторичная катаракта

Довольно часто регистрируется такое осложнение, как «вторичная катаракта», либо помутнение задней капсулы хрусталика. Ее частота преимущественно зависит от качества материала, из которого изготовлена интраокулярная линза.

При использовании полиакриловых линз частота этого осложнения составляет десять процентов, если используется силиконовые ИОЛ – сорок, а при применении полиметилакрилатовых линз количество осложнений возрастает до пятидесяти шести процентов.

Читайте также:  Слезятся глаза у ребенка: причины, сопутствующие симптомы (гноятся, температура), лечение, что делать при повышенном слезотечении

До настоящего времени не выяснены истинные причины этих осложнений и не разработаны действенные превентивные меры.

Некоторые ученые считают, что такое осложнение может развиться из-за миграции клеток эпителия хрусталика, которые остаются после его удаления, в пространство между линзой и задней капсулой. Осложнение лечат ИАГ-лазером, с помощью которого производят перфорацию в центральном участке помутневшей задней капсулы.

Повышение ВГД

Иногда у пациентов в раннем послеоперационном период повышается внутриглазное давление.

Это случается вследствие неполного вымывания специального гелеобразного вещества (вискоэластика), которое вводится в переднюю камеру глазного яблока для защиты его тканей от повреждения. Оно попадает в дренажную систему глаза, что нарушает ее проходимость.

Причиной повышения ВГД может быть и зрачковый блок при смещении интраокулярной линзы в сторону радужки. ВГД приходит в норму при применении на протяжении нескольких дней антиглаукомных капель.

Другие осложнения

В одном проценте случаев после факоэмульсификации развивается синдром Ирвина-Гасса (кистоидный макулярный отек). У пациентов, которым хрусталик удалялся по экстракапсулярной методике, такое осложнение отмечают в двадцати процентах случаев.

Диабет, увеит, «влажная» форма ВМД также являются факторами риска синдрома Ирвина-Гасса. Если в ходе экстракции произошел разрыв задней капсулы либо потеря стекловидного тела, то частота макулярного отека тоже возрастает.

Для лечения этого осложнения используют глюкокортикоиды, нестероидные противовоспалительные препараты и ингибиторы ангиогенеза. Если же консервативное лечение безуспешно, можно выполнить витреоэктомию.

После удаления катаракты довольно часто возникает отек роговицы. Его причиной может быть снижение насосной функции эндотелия, которое спровоцировано химическим либо механическим повреждением по ходу операции, сопутствующая патология органа зрения либо же воспалительная реакция.

Отек роговичной оболочки в большинстве случаев проходит через несколько дней самостоятельно без какого-либо лечения. В 0,1% случаев после удаления катаракты может развиться псевдофакичная буллезная кератопатия. Она характеризуется образованием пузырей (булл) в роговице. Такая патология требует лечения гипертоническими растворами либо или мазями.

Пациентам назначают лечебные контактные линзы, назначается терапия патологии, которая вызвала это состояние.

Индуцированный послеоперационный астигматизм является частым осложнением имплантации интраокулярных линз. Он может окончательно ухудшить функциональный результат оперативного вмешательства.

Его величина напрямую зависит от того, каким методом проводилась экстракция катаракты, какова длина и локализация разреза, накладывались ли для его герметизации швы. Различные осложнения по ходу операции влияют на частоту этого осложнения.

Если астигматизм небольшой степени, то для его исправления могут быть назначены окулярные либо контактные линзы. В случае выраженного астигматизма приходится выполнять рефракционные операции.

Достаточно редко встречается такое послеоперационное осложнение, как дислокация, или смещение интраокулярной линзы. В ходе ретроспективных исследований установлено, что риск дислокации линзы напрямую зависит от времени, которое прошло с момента операции.

Так, через пять лет этот показатель составляет 0,1%, через десять тоже 0,1, спустя пятнадцать лет – 0,2, через двадцать лет 0,7%, через двадцать пять лет, соответственно, 1,7%.

Также установлено, что вероятность смещения интраокулярной линзы возрастает при наличии у пациентов слабости цинновых связок либо же псевдоэксфолиативного синдрома.

После имплантации интраокулярной линзы также возрастает риск развития регматогенной отслойки сетчатки. Этому заболеванию более подвержены пациенты, у которых имели место осложнения по ходу оперативного вмешательства, получившие травматическое повреждение органа зрения в послеоперационном периоде.

У пациентов с сахарным диабетом и миопической рефракцией такое осложнение развивается особенно часто. Отслойка сетчатки происходит в половине случаев на протяжении первого года после операции. Она наиболее часто (в 5,7% случаев) развивается после интракапсулярной экстракции катаракты.

После экстракапсулярного удаления это осложнение встречается значительно реже (в 0,41-1,7%), а после факоэмульсификации – всего лишь в 0,25-0,57 процентах случаев. Для того чтобы вовремя определить отслоение сетчатки, все пациенты после имплантации интраокулярных линз должны регулярно осматриваться офтальмологом.

Ее лечат так же, как и отслоения иной этиологии.

Во время удаления катаракты довольно редко возникает хориоидальное (экспульсивное) кровотечение. Его нельзя прогнозировать. Кровоточить начинают сосуды хориоидеи, которые находятся под сетчаткой глаза и питают ее. В данном случае факторами риска могут быть такие соматические заболевания:

  • артериальная гипертензия;
  • атеросклероз;
  • глаукома;
  • афакия;
  • внезапная внутриглазная гипертензия;
  • чрезмерно маленький переднезадний размер глаза либо же осевая миопия;
  • воспалительный процесс;
  • пожилой возраст;
  • прием антикоагулянтов.

Данное осложнение в ряде случаев может самостоятельно купироваться и не сказаться на зрительной функции органа зрения. В отдельных случаях хориоидальное кровотечение приводит к потере глаза.

Для его лечения применяется комплексное лечение, которое включает кортикостероиды для местного и системного применения, антиглаукомные лекарственные препараты, средства, обладающие циклоплегическим и мидриатическим эффектом.

Иногда может понадобиться и оперативное лечение.

К значительному снижению зрения либо его полной потере приводит эндофтальмит. Это довольно редкое осложнение оперативного лечения катаракты, оно возникает не более чем в 0,7% случаев. Риск его развития значительно повышается у пациентов, страдающих такими заболеваниями, как конъюнктивит, каналикулит, обструкция носослезных протоков, энтропион.

Эндофтальмит может возникнуть, если пациент носит контактные линзы, либо протез парного глаза, после иммуносупрессивной терапии, которая недавно проводилась. Проявляется внутриглазная инфекция такими симптомами, как боль и гиперемия глазного яблока, снижение остроты зрения и повышенная светочувствительность.

С профилактической целью можно выполнять перед операцией инстилляции 5% раствора повидон-йода. Также субконъюнктивально либо внутрь глазной камеры вводят антибактериальные препараты, выполняется санация всевозможных очагов инфекции.

Необходимо стремиться использовать только разовый инструментарий либо же при обработке и стерилизации инструментов многоразового использования строго придерживаться правил асептики.

Клиники Москвы, куда можно обратиться с проблемой

Источник: https://mosglaz.ru/blog/item/1064-oslozhneniya-fakoemulsifikatsii-katarakty.html

Правила поведения после операции факоэмульсификации катаракты

Операция факоэмульсификация заключается в удалении мутного хрусталика глаза с помощью ультразвука через маленький (3 мм) разрез роговицы с заменой его на искусственный хрусталик. Он необходим глазу для фокусировки предметов на сетчатку. Не всегда после удачно проведенной операции зрение восстанавливается полностью.

Это связанно с тем, что катаракта может сочетаться с другими заболеваниями, при которых также страдает зрение: помутнение роговицы, заболевания сетчатки и зрительного нерва, а также с такими заболеваниями как сахарный диабет, гипертоническая болезнь.

Бывает, что эти изменения не удается выявить при обследовании больного перед операцией.

После операции в течение месяца, а особенно в первые 2 недели, в связи с неокрепшим послеоперационным рубцом, больным ЗАПРЕЩАЕТСЯ:

Резкие и длительные наклоны головы (при работе на приусадебном участке, мытье полов и т.д.)

  • Посещение горячей бани и сауны, пребывание в чрезмерно горячей ванне или душе (это приводит к перегреванию). Нельзя также загорать на солнце. При мытье голову следует откидывать назад, избегая попадания воды в глаза, или прибегнуть к помощи родственников.
  • Физическое перенапряжение, активные занятия спортом (прыжки, бег), поднятие тяжестей больше 4­5 кг.
  • Сон лицом вниз или на стороне оперированного глаза.
  • Прием алкоголя, газированных напитков.

Назначения для пациентов после операции указываются в выписном эпикризе индивидуально для каждого больного. Необходимо вовремя закапывать капли чистыми руками самостоятельно или с помощью других лиц.

Пузырек с лекарствами берется в правую руку, левой рукой оттягивается нижнее веко оперированного глаза и 1­2 капли лекарства капается на слизистую оболочку. Не касайтесь без необходимости руками глаз ­ вы можете занести инфекцию.

Если назначено несколько видов капель, между ними надо сделать перерыв в 5­7 минут, чтобы лекарства не смывались и не взаимодействовали между собой.

В случае появления болей в оперированном глазу, покраснения глаза, резкого ухудшения зрения следует немедленно обратиться к окулисту.

Желательно предупреждать появление запоров и длительных приступов кашля (например, при простуде или при хронических легочных заболеваниях), принимая соответствующие лекарственные препараты.

Важнуюрольиграетрациональноепитание. Общее правило ­ не перегружать желудок обильной едой и большим количеством жидкости, особенно перед сном. Диета должна быть молочно­растительной. Жирных, острых, пряных, копченых блюд лучше избегать, а мясо и рыбу употреблять вареными. Овощи, фрукты, кефир помогут Вам не допустить запоров. Пищу лучше принимать небольшими порциями.

Должен быть налажен спокойный сон (8­9 часов), который благотворно влияет на нервную систему. Необходимы прогулки на свежем воздухе, дыхательная гимнастика, профилактика переохлаждений и простудных заболеваний.

Черезмесяц режим можно расширить, но тяжелой физической работы все­таки следует избегать некоторое время. В то же время легкая физическая работа может принести только пользу.

Послеоперации, при необходимости, назначаются очки для близи и (или) для дали. Иногда это необходимо, т.к. большинство моделей искусственных хрусталиков не обладает возможностью настраивать зрение для близи и для дали одновременно.

Очки выписываются обычно через месяц после операции, когда послеоперационный рубец окрепнет, роговица расправится и наступит стабилизация положения искусственного хрусталика. Работа на близком расстоянии (чтение, рукоделие) при хорошем верхнем освещении необходима для глаза, но лучше избегать чтения в транспорте.

Каждые 1,5­2 часа работы надо давать возможность глазам отдохнуть на 10­15 минут. Больным не следует длительно находиться в темноте, часто посещать кинотеатр. Телевизор следует смотреть в освещенной комнате.

Общий период реабилитации после факоэмульсификации занимает, в среднем, 3­4 недели, а полное приживление хрусталика завершается через 1,5­2 месяца.

После чего пациент может жить полноценной жизнью, без ограничений, как и до операции.

При удовлетворительном общем состоянии и соответствующих показаниях операция на втором глазу может быть проведена не ранее, чем через 2 недели. В каждом случае срок операции на втором глазу определяет врач.

Данные правила могут не подходить для некоторых пациентов, так как все жизненные моменты учесть и предвидеть невозможно. В этом случае хирург или лечащий врач предупредит больного об этом заранее.

ПОМНИТЕ!

Многое зависит от правильного поведения больного! Результат идеально выполненной операции может быть сведен на нет из­за необдуманных поступков пациента!

  • Цените Ваше Зрение!
  • Москва, ул. Россолимо, 11 а
  • Москва, ул. Лобачевского, 108
  • Тел. (8­499) 517­9900

http://www.cvz.ru

Скачать

Источник: https://www.cvz.ru/pamyatki/pravila-povedeniya-posle-operatsii-fakoemulsifikatsii-katarakty/

Ссылка на основную публикацию
Adblock
detector